El pasado 10 de octubre fue el Día Mundial de la Enfermedad mental. Vaya este comentario como objeto de reflexión al respecto.
Una mujer bajo influencia es una gran película, dirigida por un gran director, John Cassavetes, e interpretado por una grandísima actriz, Gena Rowlands. En cuanto a la película decir que en 1990, la película fue seleccionada para su conservación en el National Film Registry de los Estados Unidos como "cultural, histórica o estéticamente significativa", una de las primeras cincuenta películas en ser honrada con esta selección. John Cassavetes fue nominado a los Gobo de oro y Óscar al mejor director, mientras Gena Rowlands gano el Globo de oro a la mejor actriz dramática, y fue nominada para el Óscar a la mejor actriz, actuación de la que la gran crítica cinematográfica norteamericana Pauline Kael dijo:
La actuación de Rowlands es suficiente para media docena de tours de force, toda una fila de oscars, es agotadora. Posiblemente es una gran actriz, pero nada de lo que hace es memorable porque ella hace mucho. Es la gran actuación más transitoria que jamás haya visto. [1]
Acompañan en la película a Gena Rowlands (Mabel Longhetti) Peter Falk (Nick Longhetti, su esposo, y cuya también magnífica interpretación pienso que no ha sido suficientemente valorada), Katherine Cassavetes (como Margaret Longhetti, la madre de Nick) y Lady Rowlands (como Martha Mortensen, madre de Mabel).
La película aborda un tema que, desde los años sesenta, puso de relieve el psiquiatra Ronald D. Laing, quien propuso un abordaje (generalmente conocido como la antipsiquiatría) de los trastornos psicóticos desde una postura muy distinta a la que proponía la "psiquiatría oficial." El abordaje del psiquiatra escocés, simplificando, se apoyaba en dos ideas que me parecen muy sugerentes: un abordaje fenomenológico del trastorno y, en consecuencia, la importancia que el entorno del enfermo tiene para su equilibrio psíquico.
En su libro, ya clásico, "El yo dividido", dice respecto al abordaje fenomenológico que permite considerar al enfermo como una persona, a diferencia del abordaje "científico" que lo considera como una cosa:
... tiene considerable importancia práctica el que uno sea capaz de ver que el concepto y la experiencia que un hombre puede tener de su ser, puede ser muy diferente del propio concepto o experiencia que tengamos de nuestro ser. En estos casos, uno debe ser capaz de orientarse a sí mismo, en cuanto persona, en el esquema de las cosas del otro, en vez de ver al otro solamente como un objeto en nuestro propio mundo, es decir, dentro del sistema total de nuestras propias referencias. Uno debe ser capaz de efectuar esa reorientación sin prejuzgar acerca de quién está en lo cierto y quién está equivocado. La capacidad de hacer esto es un requisito previo absoluto y obvio al trabajar con psicóticos. [1]
I. LA CRISIS MANÍACA.
Este es el tema sobre el que John Cassavetes reflexiona en "Una mujer bajo la influencia". Mabel es una mujer que sufre un trastorno bipolar (antiguamente llamada psicosis maníaco-depresiva). Al inicio de la película observamos en ella algunas de las características de las fases maníacas de estos enfermos:
- Estado de ánimo exaltado.
- Agitación.
- Verborrea.
- Actividad involuntaria incrementada (moverse sin sentido de un lugar a otro, torcer las manos, muecas y expresiones rígidas o forzadas, ruidos con la boca)
- Comportamiento irresponsable (por ejemplo, consumo excesivo de alcohol con los consiguientes riesgos que implica)
- Excitabilidad en el contacto social.
- Labilidad emocional que se muestra como una inquietud, preocupación o impaciencia excesiva.
Mabel y Nick
El tema que esta película plantea se centra especialmente en el entorno que rodea al personaje de Mabel, desde Nick, su esposo, a los padres y madres respectivos, amistades, así como los hijos pequeños (que, desde el amor por su madre, se mostrarán como los más empáticos y protectores hacia ella).
Nick es un personaje que, evidentemente, no comprende la situación de Mabel. La trata como una excéntrica y tiene actitudes irascibles, cuando no de maltrato, cuando los comportamientos de ella la conflictuan (se muestra especialmente celoso). Observamos esta incomprensión en una conversación que mantiene con un amigo de la obra en la que trabaja:
Nick: Ha mandado a los niños con su madre.
Ed: ... Mabel es una mujer delicada y sensible
Nick: Mabel no está loca, sólo es original, pero no está loca, así que no digas que está loca. Esa mujer cocina, cose, hace las camas, friega los platos... ¿crees que está loca? ¿De veras lo crees?
Obviamente el tipo de negación que Nick utiliza, con la carga emocional que le pone, frente a un comentario que nada tiene que ver con la locura (delicadez y sensibilidad) ya da que pensar que, en realidad, si piensa que está loca. Tras este comentario viene la negación de la negación cuando le sigue diciendo:
Nick: Se que a ella le pasa algo Ed, no es como una persona normal. Es capaz de dejarse atropellar, prender fuego a la casa. No sé de que es capaz.
Conforme avanza la película, la dimensión maníaca de Mabel crece, a la vez que crece la incomprensión de Nick por lo que sucede, y no sólo la de Nick sino la de su entorno en general, hasta llegar a la escena donde a raíz de una fiesta de niños donde Mabel se halla ya en un claro estado eufórico, y en el que ya empieza también a manifestarse un cierto estado psicótico, acaba con una crisis general que lleva a Nick a llamar al médico de la familia, que también es familia. En esta situación crítica, por ejemplo, Margaret, la madre de Nick, grita:
¡¡Esta mujer!! ¡¡Esta mujer tiene que irse!! ¡Nick, piensa en los niños¡ ¡Nick está mujer no puede seguir en esta casa por más tiempo! [...] ¡Doctor, me ha contado - refiriéndose a su hijo - muchas historias de lo que dice, de sus tonterías, de pequeños detalles, de sus inseguridades.
Interpelada por Mabel acerca de lo que le cuenta, Margaret le responde:
¡¡Me ha dicho que no recibe nada de tí!! ¡¡Que estás vacía por dentro!! ¡Que tus hijos van desnudos, que tienen hambre! ¡Eso es lo que me dice! ¡Anoche trajiste un hombre a esta casa! ¡Doctor, mi hijo es un buen hijo!
Evidentemente, todo esto no hace más que disparar aun más la crisis de Mabel, quien progresivamente va entrando en una crisis psicótica. El resultado final será su ingreso en un psiquiátrico.
En plena crisis psicótica.
II. SOBRE EL MODELO DE INTERVENCIÓN DEL DIÁLOGO ABIERTO.
Esta escena nos sirve para ver todo lo que no se debería hacer en una situación como esta. Obviamente, es comprensible que las familias no sepan como actuar en una situación así, lo que siempre suele derivar en un ingreso, y en el apartamiento del enfermo del hogar y la familia, que implica un tratamiento farmacológico y un cierto apoyo de orden psicológico. Sin embargo, el criterio que se impone es un criterio jerárquico que tiene en su cabeza la psiquiatría. Para comprender un poco estos comentarios me voy a permitir hacer una pequeña presentación de un modelo que se ocupa de todas estas cuestiones, y que se aparta, sin excluirlo, del modelo jerárquico psiquiátrico.
Visto con la perspectiva del tiempo, las ideas básicas de Laing parecen fundamentales a la hora de plantearse un cierto cambio de perspectiva en el tratamiento de estos enfermos. Si bien al modelo propuesto por Laing en su momento podía objetársele que implicaba unos riesgos demasiado altos (dejar evolucionar la crisis - para Laing la crisis era el inicio de la cura - con el debido acompañamiento profesional en este proceso en un entorno que, aun ingresado, fuera favorecedor), los resultados obtenidos en los países nórdicos (con Finlandia a la cabeza), y partiendo del enfoque básico de Laing, con la llamada "Terapia del diálogo abierto" permiten poner de relieve lo importante que son en el proceso de cura esos dos factores citados, a la vez que pone de relieve la insuficiencia del modelo jerárquico psiquiátrico. Este modelo de tratamiento parte de la importancia de que tras advenir una crisis de este tipo se de una intervención inmediata que tome en cuenta no solo la dimensión médico-farmacológica, sino también la psicológica y social:
Esta intervención inmediata permite al equipo tratante aprovechar las oportunidades que ofrece la crisis, incluyendo la movilización de las redes sociales de apoyo de la familia y del paciente. La crisis libera recursos no explotados previamente y moviliza cuestiones no discutidas a la luz pública, ofreciendo un potencial tratamiento único [...]
Los miembros de la familia y otros, significativos para el paciente, son invitados a participar en la sesión de tratamiento y seguimiento de lo acordado. Otro tipo de apoyo de miembros de instituciones, como los trabajadores de servicio social, el empleador del paciente, los trabajadores de seguros de salud y otros empleados o supervisores del hospital también están invitados a participar en el tratamiento. [2]
El objetivo de toda esta implicación del entorno del paciente, que se realiza en su entorno familiar, tiene como objetivo la generación de un diálogo abierto:
Nuestra atención se centra principalmente en generar el diálogo entre todos los participantes en la reunión de tratamiento. El diálogo crea nuevos significados y explicaciones que introducen posibilidades y cooperación de todos los participantes. Es de fundamental importancia que el equipo cree un entorno seguro para que todo lo que se diga pueda ser discutido abiertamente, lo que permite la generación de una nueva comprensión colectiva sobre la naturaleza del problema. El diálogo es visto como un foro en el que el paciente, la familia y los miembros del equipo pueden crear nuevos significados para el comportamiento y síntomas del paciente ayudando a la familia y al paciente a adquirir más autonomía en sus propias vidas debatiendo los problemas. [3]
Observemos que este enfoque permite que pasemos de un tratamiento jerárquico a un tratamiento horizontal en la que el paciente pasa de ser un "objeto de tratamiento" a un "sujeto en tratamiento", un tratamiento en el que el paciente pasa de ser el "objeto internado o aislado" al "sujeto participativo" que "tiene la sensación de que sus inquietudes se toman en serio, se les escucha y que son cuidados". [4] Lo mismo podríamos decir para la familia, que con la colaboración de los terapeutas formados en este modelo, pueden también manifestar sus temores e inquietudes y, en ese sentido, el terapeuta "genera un ambiente psicológicamente seguro en el que todos los miembros se sientan libres de expresar lo que quieren decir y explorar sus preocupaciones individuales, dolores y ansiedades. Y, no hay prisa." [5]
El resultado de este modelo de intervención se salda, tras años de puesta en prueba, con lo siguiente:
Comparando estos resultados con los de los tratamientos más tradicionales en Finlandia, hubo más reuniones familiares, menos días de hospitalización, reducción del uso de medicación neuroléptica y una reducción de los síntomas psicóticos. [6]
III. LA VUELTA A CASA. LA FASE DEPRESIVA.
La introducción anterior al modelo de intervención del "diálogo abierto" lo he realizado para observar, a través de la película, como el modelo jerárquico de intervención psiquiátrico, fracasa en muchas ocasiones por no tener en cuenta los factores psicológicos y sociales en la medida adecuada (no quiero decir que hoy en día no se intente, pero desde luego con medios claramente insuficientes).
Tras un largo período de ingreso, Mabel tiene que volver a casa y, evidentemente, la Mabel que vuelve es muy distinta de la Mabel que partió, es una Mabel en estado depresivo. Sin embargo, ya observamos como el planteamiento de recepción de Nick es totalmente equivocado, pues le prepara una gran y multitudinaria fiesta de bienvenida, como si esperara que quien vuelve es una "Mabel normalizada". En un momento dice ante la familia: "No tiene sentido hablar del pasado. El pasado ha pasado, está muerto. Y lo olvidaremos, desde ahora vamos a pasarlo bien. Eso es lo que vamos a hacer. Las cosas van a ir mejor, y después mejor aún, y luego todavía mejor"
Mabel en estado depresivo
Al final, dándose cuenta del disparate de la propuesta, la recepción de Mabel será solo de las familias: los niños, los padres de Nick y los de Mabel, sus hermanas, así como el doctor Zepp, que la ingresó y que también es familia.
La llegada de Mabel nos presenta una Mabel muy distinta de la maníaca. No hallamos ante una Mabel en estado depresivo, con algunas características reconocibles en esta fase de la película:
- Desánimo y ensimismamiento.
- Lentitud marcada.
- Sensación de confusión.
- Sentimiento de culpa y desesperanza.
- Dificultades para la concentración.
- Cansancio.
Pronto empezamos a notar como el entorno familiar no acepta la "nueva Mabel", y las presiones sobre ella empiezan de nuevo. La familia no acepta su cansancio cuando pide que quiere irse a descansar con Nick e insisten en empezar con la fiesta. De nuevo aflora, inapelablemente, la frustración de Nick que se va revelando como un auténtico maltratador, sin paciencia ni empatía, no sólo con Mabel, sino también con sus hijos. No puede aceptar la realidad que se le presenta y pretende forzarla a base de gritos. Nick - como se va revelando en la película - se manifiesta como una personalidad narcisista que no soporta que las cosas no sean como él quiere, y así, de manera violenta, le exige a Mabel que hable normal: "¡habla normal! ¡conversación, del tiempo! ¿¡Cómo estas!? ¿Dónde has estado? ¿Hace calor, hace frío?" No deja de ser curioso ver a Nick reclamar hablar, tener una conversación normal a grito pelado.
La situación deviene kafkiana cuando Mabel, respondiendo sobre lo que ocurría en el hospital, sobre el tratamiento que recibía (medicación, electroshocks, terapia ocupacional, etcétera), recibe la recriminación de Margaret sobre que no hable de estas cosas con los niños delante. Mientras ella sigue, un Nick cada vez más desquiciado, le exige que sea ella misma: "Sé tu misma, sé tu misma, habla normal". ¿Acaso Nick, Margaret, cualquiera de la mesa habla "normal", se comporta ""normal"? Todo el comportamiento de la mesa lo es todo menos normal, todo se orienta a negar el estado de Mabel. ¿De verdad alguien cree que así va a haber alguna cura del enfermo? ¿De verdad alguien cree que si se incrementa la presión externa - más allá de la interna que ya sufre el paciente -, esto le ayuda?
Se produce entonces una situación brutal. Ante el acoso que sufre por parte de Nick, Mabel mira a George, su padre, y le dice: "¿Papá, no quieres defenderme?", a lo que sigue el diálogo siguiente:
George: Claro hija...
Mabel: No me refiero a eso. Siéntate papá. ¿Pero quieres defenderme, por favor?
George: Mabel, no sé que me estás pidiendo... Cariño, no entiendo este juego.
Mabel: ¿Te importaría defenderme?
Martha - interviene la madre de Mabel -: ¿No oyes lo que está diciendo? ¿Aún no entiendes lo que te ha querido decir?
George - a Martha -: ¡Siéntate! ¡Siéntate! ¡Siéntate!
Mabel - destrozada -: Quieres... hacerlo... por favor... no puedo. Que se vayan por favor... no puedo hacerlo, estoy cansada.
Ni siquiera su padre puede defenderla de lo obvio, de todos ellos, empezando por Nick. "Padre, puedes defenderme de todos ellos, de su exigencia, de que me piden que sea lo que no puedo." Eso es lo que Mabel le pide a su padre, y lo que Martha le dice a su esposo... ¿Aún no entiendes lo que te ha querido decir? Brutal escena donde se pone de relieve la incomprensión que sufre Mabel nada más llegar de su ingreso por parte de todo su entorno.
IV. EL SURGIMIENTO DEL DIÁLOGO.
Finalmente, y ante la inacabable presión de Nick, son sus hijos, los más pequeños, los que defienden a su madre: "Déjala en paz, déjala en paz", le dicen a su padre. La escena sigue, y sigue siendo brutal, con el intento de suicidio de Mabel, con Nick persiguiéndola por toda la casa y los niños queriendo que la deje en paz. Sólo llegados a este grado de despropósito Nick parece reaccionar cuando los niños no quieren separarse de su madre y la rodean protegiéndola de él. Este es el único momento donde Nick parece reaccionar, la primera vez que habla de verdad, que conversa y dialoga de verdad. Por un instante fugaz aparece en su mirada un punto de compasión y amor que se tornan en el valor de las palabras que le dice a Mabel:
Nick: Solo quieren saber que estás bien...
Mabel - a los hijos -: Claro... estoy muy bien.
Nick: y... quieren que vayas a arroparles.
Sólo entonces Mabel escucha y acompaña a sus hijos mientras les dice: "Siento muchísimo haberos asustado, pero es que estaba muy cansada, sabéis... ¿Ayudáis a una viejecita a subir las escaleras?" Y sus tres hijos le dicen que la quieren ayudar, y mientras la ayudan le dicen y le repiten que la quieren. Todo la escena se torna, por fin, en un remanso de tranquilidad, de calma y de amor, con una Mabel mucho más serena y amorosa con sus hijos, y un Nick que parece, por primera vez, darse cuenta de cómo, quizá, ha de actuar en relación a ella.
IV. UNAS REFLEXIONES FINALES.
Situaciones como las descritas en la película no hay psiquiatría ni fármaco que las solucione, ni tan siquiera la psico-educación familiar ejercida desde la distancia de los centros hospitalarios o centros de atención en visitas mensuales, por toda buena voluntad que pongan los profesionales que las ejercen con su mejor disposición. Aunque la película de Cassavetes corresponde a 1974, en diferentes medidas y grados, el enfermo mental sigue sufriendo este tipo de presión y discriminación, de estigmatización. Hace falta una implicación mucho mayor para que se produzca este equilibrio necesario entre paciente y entorno que beneficie a todos.
La terapia del diálogo abierto ofrece una alternativa a ese modelo jerárquico de la psiquiatría. Pide llevar la psiquiatría, la psicología y la asistencia social a la familia, al paciente y a su entorno. No está en contra de los fármacos, tan sólo requiere utilizarlos cuando hacen falta y en la medida que hacen falta, y reduciéndolos siempre que sea posible (posiblemente esto no guste a las farmacéuticas). En el trabajo de uno de sus máximos exponentes, el doctor y profesor de psicoterapia Jaakko Seikkula, publicado en Psycotherapy Research, March 2006, págs. 214-228, y titulado "Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach." (Experiencia de cinco años de primeros episodios de psicosis no afectivas con el modelo de diálogo abierto) [7] concluye, tras su aplicación en la zona de Laponia occidental, que:
En el grupo ODAP (Open dialogue approach), el 82% no tenía ningún síntoma psicótico residual, el 86% había regresado a sus estudios o un trabajo a tiempo completo, y el 14% estaba en subsidio por discapacidad. El diecisiete por ciento había recaído durante los primeros 2 años y el 19% durante los próximos 3 años. El veintinueve por ciento había usado medicación neuroléptica en alguna fase del tratamiento. [7]
A aquellos que creen que una intervención de este tipo "es cara" para el sistema (si es que tenemos que hablar de que la sanidad es "cara"), les pediría que lo comparen haciendo números con la cantidad de medicación (neurolépticos, antidepresivos, ansiolíticos, estabilizadores de ánimo) y los tiempos de ingresos ahorrados, así cómo las ventajas de que los pacientes estudien o trabajen. Personalmente, creo que la cuestión es si hay voluntad para implementarlo y afectar al modelo psiquiátrico jerárquico y a los intereses de las farmacéuticas.
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[1] Laing, Ronald David. El yo dividido. Un estudio sobre la salud y la enfermedad (Spanish Edition) . Fondo de Cultura Económica. Edición de Kindle.
[2] Kauko Haarakangas, Jaakko Seikkula, Birgitta Alakare, Jukka Aaltonen. Diálogo Abierto: Una Aproximación Al Tratamiento Psicoterapéutico de La Psicosis en Finlandia del Norte .
[3] ídem anterior.
[4] ídem anterior.
[5] ídem anterior.
[6] ídem anterior.
[7] A los que os interese, podéis encontrar este artículo en inglés en el siguiente enlace:
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[1] Kael, Pauline. The New Yorker, 9 de diciembre de 1974, pág. 178.
